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调查表

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门诊病人满意度调查

尊敬的先生/女士: 您好!

????为进一步改进医疗服务质量,不断提升综合服务能力,恳请您利用几分钟时间填写这份问卷。以下调查事项均为保密,敬请安心。谢谢合作与支持, 敬祝您健康快乐!

滁州市第一人民医院 敬上


一、就医背景(以下问题对我们进行数据分析,结果改进很重要,请您填写完毕) ?
1.您本次门诊就诊的科室是: ?
2.您本次门诊就诊的时间: ?
3.年龄: ?
4.您的性别: ?男?女 ?
5.您的文化程度: ?小学及以下?初中?高中或中专?大专或本科?硕士及以上 ?
6.您目前的医疗保障是: ?职工医疗保险?居民医疗保险?商业保险?新农合医疗保险?公费医疗?自费 ?
二、服务质量填写说明:请您根据就诊的感受和看法,选出最适合自己的选项。若相关情况您未曾经历过,该项不用选择。谢谢!) ?
1.本次门诊就医,您对门诊服务的总体感觉? ?满意?基本满意?不满意 ?
2.您对医院门诊的环境卫生满意吗? ?满意?基本满意?不满意 ?
3.您对门诊大厅的导诊咨询工作人员服务态度满意吗? ?满意?基本满意?不满意 ?
4.您对收费处工作人员的服务态度满意吗? ?满意?基本满意?不满意 ?
5.您对接诊医生的服务态度满意吗? ?满意?基本满意?不满意 ?
6.您对接诊医生的治疗效果满意吗? ?满意?基本满意?不满意 ?
7.您对接诊护士的服务满意吗? ?满意?基本满意?不满意 ?
8.您对中药房药师的服务满意吗? ?满意?基本满意?不满意 ?
9.您对西药房药师的服务满意吗? ?满意?基本满意?不满意 ?
10.您对煎药室工作人员的服务满意吗? ?满意?基本满意?不满意 ?
11.您对检验科工作人员的服务满意吗? ?满意?基本满意?不满意 ?
12.您对影像科(指CT、MRI、X光等)工作人员的服务满意吗? ?满意?基本满意?不满意 ?
13.您对B超室工作人员服务满意吗? ?满意?基本满意?不满意 ?
14.您对心电图室工作人员服务满意吗? ?满意?基本满意?不满意 ?
15.您对脑病功能室(指脑点图、肌电图等)工作人员的服务满意吗? ?满意?基本满意?不满意 ?
16.您对内镜中心(肠镜和胃镜)工作人员的服务满意吗? ?满意?基本满意?不满意 ?
三、整体满意情况(10分表示非常愿意,0分表示非常不愿意,愿意程度依次递减,请选择最适合自己感受的分值) ?
1.本次门诊期间,医护人员有向您收受红包的行为吗? ?无?有 ?
2.当您再次选择门诊医疗服务的时候,您愿意选择再来本院吗? ?是?否 ?
3.当您的亲友需要门诊医疗服务的时候,您愿意推荐他们来本院就诊吗? ?是?否 ?
4.您在本次住院期间,有何意见或者建议? ?
如您愿意我们进一步与您联系,请留下您的联系方式 ?
您的姓名: ?
电话: ?
E-mail: ?

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